דף הבית
 אירועים תשע"ד
 אודות המכון
 פעילות המכון
 סקרים תקופתיים
 מלגות
 קורסים
 תקצירי הרצאות
 קישורים
 קרנות מחקר
 המכון בתקשורת
 פרסומי המכון
 English
 המכון ברשתות החברתיות
Sponsored by
www.imply.co.il
רפואה מקוונת

יחסי רופא-חולה בעידן המקוון

12 בפברואר 2007, אולם לולה, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב

 

הצגת הנושא: מר אלי הכהן, המנהל המקצועי של מכון נטוויז'ן לחקר האינטרנט

בשנת 2000, נערך בחוג לתקשורת באונ' ת"א ערב עיון בנושא "בריאות ברשת". את דבריי (ככתב אינטרנט באותה התקופה) באותו האירוע פתחתי בסיפור אישי. לאחר שגילו לי חוסר בויטמין B12, גלשתי ברשת והעליתי ספקטרום מדהים של אפשרויות: או שחיי בסכנה גדולה, או שזוהי תופעה שולית ואין מה להיבהל ממנה.

אמינות המידע והיקפו היו בשנת 2000 שונים בתכלית ממצבור הידע המדהים הקיים כיום אונליין. עם זאת נותרו שאלות רבות כשהיו. למשל, כיצד אני מבחין או מבדיל בין מידע אמין המתאים למצבי, לבין מידע שאינו כזה, כיצד אני מבחין בין סוגי המחקרים השונים. לדוגמא, מחקרים אודות השפעותיה של צריכת קפה מן השנים האחרונות, הזמינים היום ברשת לכל גולש, מציגים תוצאות שונות בתכלית זו מזו. נשאלת השאלה כיצד להתייחס להיצף המידע שלעיתים מזומנות רווי בסתירות, ועוד - כיצד להתייחס לחוות דעת של רופאים שונים ממדינות שונות.

סוגיית רופא-חולה עוברת מהפכה. ה- www הוא בן 17, ומהפיכה זו מתאפיינת בשינויים חדשים המאפיינים את גיל ההתבגרות.

יש לבחון מקרוב את מאפייני צריכת המידע הרפואי ברשת, האינטראקציה רופא-חולה, העצה הרפואית המקוונת, וכן את מגוון סוגיות האתיקה העולות מן התמהיל החדשני הקרוי רפואה אונליין.

 

פתיחה: פרופ' יוסי מקורי, דקאן הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב

אני עומד כאן כדקאן, אך גם כרופא. אנו, כרופאים, צריכים לחשוב כיצד אנו עומדים בפני הרופא/המטופל (יש הקוראים לו "לקוח", אך אני לא מאמין בגישה זו). הלקוח מגיע עם מידע רב, ואנו צריכים להתייחס לעובדה זו, מידע רב המופץ ברשת מובל על ידי גופים אינטרסנטיים (לא רק אינטרסים מסחריים, אלא גם חברתיים ופוליטיים). תיתכן דה-הומניזציה של הרפואה, הקשר בין הרופא לחולה עלול ללכת לאיבוד.

כדקאן, אין לי ספק כי הרפואה המקוונת תביא אותנו לרה-אבלואציה של החינוך הרפואי שאנו נותנים. אנו, בפקולטה, בודקים את הקוריקולום שלנו, ובפרט של לימודי הקליניקה, המתייחסים ליחסי רופא-חולה. כיום, בית הספר לרפואה אינו אי מבודד באוניברסיטה, אלא גולש לאינטראקציות עם פקולטות אחרות. לדוגמא, אנו מכניסים את נושא "כלכלת הרפואה" כחלק מהכשרתו של הרופא, ולכן באים בדברים עם הפקולטה לניהול. עם הפקולטה למדעי הרוח, אנו דנים על נושאים אתיים. לכן, אני, כדקאן, שמח לראות את צמיחת הגלובאליות של המקצוע ושל הפקולטה.

 

מוביל הפאנל: ד"ר משה לשנו, הפקולטה לניהול והפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב

למצגת

בעידן המקוון, אנו שמים הדגש בעיקר על האינטרנט, וזה יהיה מוקד הדיון הערב. ב – MedLine פרסומים על הקשר רופא-חולה כמו גם על האינטרנט. ישנם למעלה מ – 19,000 על הנושא הראשון, 21,000 על הנושא השני, ו – 541 על האינטראקציה שבין השניים. כל זאת בעשר השנים האחרונות. זהו מספר גדול מאוד, וזאת רק בספרות הרפואית. גם חיפוש בגוגל מעלה הרבה מאוד דפים על נושאים רפואיים.

ישנם ארבעה מודלים המייצגים את סוגי הקשר שבין הרופא והחולה (בלי קשר לאינטרנט): הגישה האינפורמטיבית מצד אחד, הגישה האבהית מן הצד השני. עולה השאלה, כיצד האינטרנט משפיע על גישות אלו? ישנו מאמר שבדק מה החולים רוצים: להכריע בדיאגנוזה, לבדוק אופציות טיפוליות, הערכת סיכונים ותועלות, הערכת הסתברויות של תוצאות הטיפולים, ועוד. רוב החולים תומכים בגישה שהיא בין האינפורמטיבית לאבהית.

השאלות החשובות לדיון הן, בין היתר:

-         האם נגישות החולים למידע תביא לשיפור הרפואה?

-         כיצד תשפיע השונות הרבה באיכות המידע ברשת?

-         האם האינטרנט ישפר את הקשר בין הרופא לחולה או ירע אותו?

 

חברי הפאנל

ד"ר רמי טמיר, עורך אתרי האינטרנט "רשת רפואה", ואוניברסיטת תל-אביב

למצגת

אנו נמצאים בעיצומה של מהפיכה, לא פחותה מן המהפיכה התעשייתית. יש למהפיכה טכנולוגית זו השלכות סוציאליות. עד היום, יש לנו "בריאות מקוונת", הכוללת מידע רפואי (פורטלים, אתרים, אנציקלופדיות, מנועי חיפוש), פורומים (מומחים או קהילות תמיכה), שירותים תומכים/אדימנסטרטיביים (תוצאות בדיקות, קביעת תורים), קידום בריאות (מעקב מדדיים למחלות כרוניות).

כיצד מתבצע המעבר ליחסי רופא-חולה? זהו מעבר ל"רפואה מקוונת" – אפשרות לתת שירותים, אבחנה, טיפול ומעקב באמצעות המערכות המקוונות. כיום, ישנה תקשורת דיגיטלית (מידע טקסטואלי, קולי, וויזואלי), אך חסר הקשר האישי והבדיקה הפיזיקלית.

כדי לפתח "רפואה מקוונת", אנו זקוקים לתשתית חזקה, ובין היתר: אבטחת מידע, דוא"ל חתום, אפשרות להעברת מרשמים וצילומים דיגילטיים (סטילס ווידאו), מערכת לקיום ועידת-חוזי, קיומו של תיק רפואי דיגיטלי אישי.

"רפואה מקוונת" (טל-רפואה) כבר קיימת היום בנושאים הקשורים לרדיולוגיה, רפואת עור, טיפול בפצעים כרוניים, הפניה לרפואת שיניים ועוד. עדיין, יש עוד מה לעשות בדרך להגעה ל"רפואה מקוונת" באופן מלא. ראשית, חסר מידע על עלות רפואה אישית לעומדת דיגיטלית. בנוסף, אין עדיין מנגנוני תגמול ליועץ וקיים חשש מתביעות אחריות רפואית. מעבר למגבלות טכניות (ובפרט, שידור וידאו), חסרות התוויות ברורות בנושא.

התנאים שיביאו להבשלת הנושא: הסכמה של השחקנים במערכת (המדינה, קופות חולים, הרופאים, הציבור), ביסוס תשתית משפטי ואתית, הוכחת כדאיות כלכלית (חסכון בכח אדם רפואי ובתשתית, תגמול לרופא, חסכון בזמן ונוחות לציבור).

פרופ' מיכאל ויינגרטן, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב

אתחיל בסיפורים, כיאה לרופא משפחה. לפני כשבע שנים, הגיעה אליי פציינטית עם דליפת שתן, ומבשרת לי על ניתוח חדשני עליו שמעה באינטרנט, ושואלת מי עושה זאת בארץ. הרגשתי קצת מסורס. סיפור שני... הגיעה אליי, השנה, אישה שבקושי יודעת קרוא וכתוב, נכנסה לניתוח ויצאה עם בעיה מסוימת. הבן שלה הוציא מן האינטרנט מה מותר ומה אסור לאכול, והיא מתלוננת שלא נותר לה מה לאכול. עזרתי לה להבין שהמידע שקיבלה אינו מחייב, אלא תקף כהמלצה בלבד במקרים מסויימים. הסיפור השלישי... אשתי התעוררה לפני זמן מה עם כאב עז בעין, אובחנה כבעלת בעיה בקרנית והלכה לרופא חדש לה. הוא נתן לה הטיפול המגיע לה וההסבר הנכון. כשחזרה הביתה, היא מצאה באינטרנט תיאור יפה של אותה הבעיה, אותו נתן רופא מהודו. ההסבר היה זהה, פרט לדבר אחד: היה כתוב שם שחולים במצבה חוששים ללכת לישון בלילה, מן החשש שמא יקומו בבוקר עם אותה בעיה בקרנית. הרופא שלה לא אמר לה זאת.

השימוש באינטרנט היום נרחב מאוד, גם בקרב חולים משכבה סוציו-אקונומית נמוכה (לעתים, תוך היעזרות בילדיהם). שכבה זו, אשר מנסה לעשות קפיצת דרך משמעותית מבחינת השכלה, מוצאת את האינטרנט כאמצעי קל יותר לעשות זאת, לעומת ספריה ואמצעים מסורתיים אחרים.

מחקר שנעשה בארץ, בדק את היחס של הרופאים והחולים למידע שמובא על ידי החולים מן האינטרנט והיחס של הרופאים לחולים עצמם. נמצא קשר הדוק בין שביעות רצון של הרופאים מכך שהחולים הביאו מידע מן האנטרנט, לבין שביעות רצונם מן הקשר עם החולה. בנוסף, נמצא כי חולים הבאים עם מידע מן האינטרנט מביעים גם שביעות רצון מן הקשר עם הרופא. כלומר, השד אינו נורא כל כך.

מבחינתי, העיקר הוא מה שקורה באינטראקציה שבין הרופא לחולה. על פי הגישה המסורתית, כשרופא פוגש חולה, הכוח הוא אצל הרופא באופן מובהק. אצל הרופא יש גם המידע וגם השליטה במשאבים. כיום, כאשר המידע נמצא גם אצל החולה, הדבר עשוי לשנות משמעותית את יחסי הכוחות ואת המפגש. אבל, ים האינפורמציה הקיים כיום הוא פרדוקסלי: יש המון מידע, אך לא ברורה איכותו. הרופא נכנס כאן בתפקיד חדש לו: הרופא צריך להעריך את האינפורמציה שהחולה מביא, על סמך הרופא שבו – הנסיון והידע הרפואי – והוא היחיד שיכול לעשות את ההתאמה האישית של האינפורמציה לחולה המסוים שמולו. החולה הבא שיבוא עם אותו מידע מאותם אתרים – יקבל, כנראה, הכוונה אחרת מן הרופא. בכך, חזרנו לגישה הקדומה של הרפואה כאמנות, ובכך חזרו יחסי החולה והרופא למקומם הטבעי. רק הרופא יכול להפעיל שיקול דעת בסוגיה העומדת מולו.

השאלה היא, האם לרופא יש מספיק תבונה להשתמש בכח הרב העומד מולו.

ד"ר ויקטוריה וישנבסקיה  (ויקי דאי), ביה"ח שיבא, והפקולטה לרפואה, אוניברסיטת ת"א

למצגת

לעניין יחסי רופא-חולה יש ארבעה פרקים מרכזיים.

פרק א' – החולה. החולה צריך מידע. המידע נגיש וזמין, אך השאלה היא האם הוא אמין ורלוונטי.

פרק ב' – הרופא. הרופא צריך כלים מיוחדים להתמודד עם חולה המגיע עם בסיס ידע רחב. הוא מגיע עם מידע רב על הסימפטומים ועל הטיפולים, והרופא צריך להתייחס לכך. לרופא ישנם כלים חדשים ונגישות למידע רב ולתקשורת חדשה.

פרק ג' – הרפואה. הרפואה המתבצעת בצורתה החדשה היא "סטטיסטיקה של אסונות" – על הרופא לברור מה מסוכן יותר: המחלה או הטיפול בה? המצב החדש גורם לכך שהרפואה צריכה להתבסס לא רק על ידע, אלא גם על נסיון, על בדיקה גופנית ועל מגע ישיר. תבונת הרופא להשתמש בכלים אלו תביאו לאבחנה נכונה. צורת רפואה זו מציבה את הרופא בחזרה במקום בו אנו שואפים שהוא יהיה. הרופא מבקש ההזדמנות לסייע לחולה להשלים עם מצבו וליטול ההחלטות הנכונות בנוגע לטיפול הדרוש למצבו. החסרון העיקרי של המידע האקלטרוני הוא היעדרו של מגע אישי.

פרק ד' – התנסות אישית. סיפור קטן... הימים – ימי ערב ראש השנה, ואני מקבלת דוא"ל מחברה אשר קיבלה בעצמה ברכה לשנה החדשה, ומשהו באחת הילדות בתמונה לא נראה לה. הבטתי בתמונה, ואכן זיהיתי שיש בעיה בעין של הילדה. באותו המצב עלו כמה שאלות אתיות. ראשית, הורי הילדה לא פנו אליי, אלא התמונה הגיעה אליי במקרה. בסופו של דבר, בחרתי לגשש אצל חברתי (ששלחה לי התמונה) לגבי מצב הילדה. ניסיתי לשכנע את חברתי שתמליץ להורים לבדוק הילדה. בסופו של דבר, התברר שה"בעיה" בעין של הילדה היתה תוצאה של עיבוד בפוטושופ. אני תוהה, האם הייתי צריכה להתערב? האם מותר לי? האם הייתי חייבת? ואם כן – איך ומתי?

פרופ' בני פרץ, ביה"ס לרפואת שיניים, אוניברסיטת תל-אביב

אמנם אני מתמחה ברפואת שיניים של ילדים, אך אני מוצא עצמי יועץ להורים ולסבים שלהם. באתר של ההסתדרות הרפואית של רפואת השיניים (אני העורך המדעי של אתר זה) מופיעות שאלות רבות של גולשים. הגולשים מתלבטים לגבי טיפולים, רוצים אבחנות, מחפשים חוות דעת שניה על חוות הדעת של הרופא המטפל שלהם ורוצים מידע. ברור שאם גולש מבקש אבחנה על פצע בלשון – לא ניתן לאבחנו אונליין. לחלק מן השאלות יש מטרה: להצטייד בחומר כנגד רופא השיניים שהתרשל...

בסוף הרצאה של עמית שלי ביום עיון על חידושים ברפואת השיניים, לפני זמן מה, ניגש אליו רופא מן היושבים בקהל ואמר לו שבמקום להשתמש בכל אחד מן הכלים הטכנולוגיים החדשניים, הוא מעדיף לעקור את השן החולה ולשים שתל במקומה. מכך, אנו רואים שגם רופאים לוקים, לעתים, בגישה כי הדרך ה"רגילה" היא חזות הכל ואין דרכים אחרות. הם לא רוצים להתאמץ ומעדיפים ללכת על הדרך הבטוחה.

חולים מגיעים היום לרופאי שיניים עם כל המידע שיש באינטרנט לגבי שתלים ועם "תכנית טיפול" מתאימה. לרופא השיניים, נשאר לכאורה רק לבצע את השתל. הוא הופך להיות מעין קבלן ביצוע. מכיווננו, התופעה מצביעה על שינוי רפואת השיניים: המטופלים יודעים מה צריך לעשות, כמה זה עולה, מי עושה. ישנה דמוקרטיזציה של הידע, הוא זמין לכולם והוא חוצה יבשות ושכבות אוכלוסיה. האם כיוון זה נכון? האם בעקבות כיוון זה, יתכווצו מקצועות מסוימים ברפואת שיניים? פועל יוצא מתופעה זו הוא שאחת השאלות הנפוצות בפורומים באינטרנט היא, מי רשאי להתקין שתלים?

איני רוצה להיות שיפוטי. לפנינו מצב נתון, ועלינו לזרום איתו. יש כאן חומר רב למחשבה. לעניות דעתי,
The trend is your friend.

ד"ר תמי קרני, המרכז הרפואי אסף הרופא, ואוניברסיטת תל-אביב

למצגת

רובנו זוכרים את התקופה בה היינו צריכים לחפש מאמרים באינדקס מיושן. כיום, אנחנו יכולים להיות מעודכנים כל הזמן במידע עדכני ביותר. אבל, אחת הבעיות היא זו: החולה שמחפש אינפורמציה באינטרנט, יכול למות מטעות דפוס. מחקר שנערך לפני כשנתיים, בדק קבוצת תמיכה של סרטן השד. מתוך 4,600 בעיות שעלו שם – רק 10 נענו לא נכון, ומתוך ה – 10 הללו, 7 תוקנו בממוצע תוך 4 שעות ו – 33 דקות. נדמה לי שאין רופא היכול לעמוד ברמת דיוק זו. אני בעד תופעה זו.

לשכת האתיקה של ההסתדרות הרפואית הישראלית, דנה בסוגיות האתיות והחוקיות של העידן החדש. בדקנו את החסרונות של הרפואה מרחוק. יש חשש משינוי מהותי של יחסי רופא-מטפל והעדר ממשק אישי שיש בו משום הניכור. בנוסף, יכולת האבחון של הרופא עלולה להיות מוגבלת אם אין תקשורת פנים-אל-פנים. הסתמכות של המטופל על הייעוץ עלולה להיות לא מספקת. תיתכן פגיעה בחסיון המידע ופרטיות המטופל, ובנוסף – האם הרופאים הם בעלי רישוי לעסוק ברפואה במדינה בה ניתן השירות? תשתית זו עלולה להיות בסיס לפרסומת אסורה ולשידול, ובנוסף – יש חשש להשפעה של גורמים זרים אשר ממנים פעילותם של אתרים כאלו.

השאלות האתיות הן: האם ראוי שהשירותים הרפואיים באינטרנט יבואו במקום הקשר האישי? האם יחסי רופא-חולה באינטרנט מכוננים מערכת יחסים רופא-חולה כפי שעולה מחוק זכויות החולה ומכללי האתיקה הרפואית? האם ניתן להעניק ייעוץ רפואי הולם? האם זה עומד בסתירה לכללי האתיקה הקיימים היום?

מה קורה בעולם? ההסתדרות הרפואית העולמית רק המליצה בשנת 1999 שיש לקבוע כללים, אך לא קבעה כללים. ארגון WHO התווה בשנת 2005 בקווים כללים את הדרישות מסוג כזה של רפואה. Health on the Net Foundation, קבעו בשנת 2000 כי תהיה שקיפות של מממני האתרים וכי יש להסדיר את סוג היחסים רופא-חולה.

אנו, בוודעת האתיקה, קבענו כי הקשר רופא-חולה משתנה בעידן המקון, כי יש לעשות שימוש מושכל באמצעים אלו וכי הרופא והחולה חייבים להיות מזוהים באופן מוחלט. על הרופא מוטלת אחריות מקצועית על הטיפול ואם קיים בידיו מידע למתן תשובה ראויה. אם יש צורך בבדיקה גופנית, לא תינתן על ידי הרופא רפואה מרחוק. רפואה מרחוק תתנהל על פי כל הכללים האתיים של הרפואה המסורתית, ויש לקיימה רק בתנאים טכניים המאפשרים שמירת סודיות רפואית ואבטחת המידע.

באתרי רפואה ישראליים, ישנן פרסומות לחברות מסחריות. החברות הללו מציעות גם חומרים לרופאים. האם רשאי רופא לפרסם באתר האינטרנט שלו חברות תרופות, מוצרים ומכשירים רפואיים? הסכנה כאן היא שהרופא הופך למוכרן, כיוון שלקוחותיו סומכים על דעתו. האם בכלל רשאי רופא לפרסם מוצרי צריכה? ומה לגבי האיגודים הרפואיים בנושאים אלו? ייתכן כי השפעתם על הציבור חזקה יותר משל רופא בודד.